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经桡动脉穿刺采集血气分析标本护理进展
发布时间: 2013-8-7 8:29:18 被阅览数: 1157 次
    来源:中国健康护理网 
 

    桡动脉表浅、易触、便于穿刺操作,所以临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血气分析,国内对于此方面进行了较多的临床研究。在穿刺之前为了检查手掌侧支循环是否良好,需要进行Allen试验,试验阳性者说明实验侧手掌侧支循环不佳,不应行该侧的桡动脉穿刺。我国护理本科基础学教材中介绍的桡动脉穿刺技术:病人取舒适体位,暴露穿刺部位,在前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处,固定动脉于左手食指和中指间,右手持注射器,在两指间垂直或与动脉走向成40°刺入动脉。

成人桡动脉穿刺技术

●穿刺部位

    1988年陈晓莺等为了提高肱动脉、桡动脉穿刺的准确性和安全性,选用了32例成人尸体上肢标本,对肱动脉、桡动脉的穿刺部位及其邻近的静脉、神经、肌腱、肌膜等进行了详细的解剖观察,确定了穿刺部位动脉的体表定位,认为穿刺桡动脉时以从血管前外侧刺入为最佳。但是近年来未见此方面的研究报道。

●反向桡动脉穿刺法

    反向桡动脉穿刺法:指导病人手背尽量背伸,使腕部皮肤绷紧,操作者左手背向上,拇指向心,用食指和中指在桡动脉搏动明显处下方并行触摸,中指稍用力按压至搏动极弱或消失,食指轻微固定探寻方向,右手在上持一次性动脉血气针后部,在左手食指上方搏动点以30°~60°顺血流方向进针穿刺,见回血左手中指不放松,右手拇指和食指固定注射器,其他3指回抽活塞1ml~2ml即可。邱碧秀等的随机对照研究认为此法提高了穿刺成功率,减轻了病人的痛苦,提高了工作效率。

●手掌背屈垂直固定法

    手掌背屈垂直固定法:操作者左手大拇指略托住病人手臂,持针的右手掌根抵住病人掌根使病人掌面向下压使之背屈40°呈反弓状;左手食指指尖触摸动脉搏动最明显处,以指腹为中点轻轻旋转90°,左手中指与食指并拢,两指尖连线与血管走向垂直,分别按压于所选动脉的两侧;右手持针以45°斜刺入左手指尖与动脉形成的小三角区域,采血后拔针压迫。夏雪云的临床研究认为,手掌背屈垂直固定法可提高一次采血成功率且耗时少。

●表面麻醉法

    表面麻醉法:动脉穿刺前10min采用2%利多卡因浸湿的无菌棉片湿敷。夏玲等的随机对照研究认为,此法既能减轻病人穿刺疼痛,又能稳定心率,有效地保持血气分析参数的相对稳定,是一种比较安全的无痛穿刺方法。

●进针角度

     在进针角度方面还存在矛盾和争议。有研究显示,垂直进针可以提高穿刺成功率。但是另有研究表明,斜刺法在保护血管、增加可重复性上有积极意义。需进一步的临床实证研究。

●止血方法

    邢鑫欣等研究认为,经桡动脉采集血气分析标本穿刺后采用2根棉签横压法可获得较好的按压止血效果。

婴幼儿桡动脉穿刺技术

●穿刺部位

    应志国等积累婴幼儿桡动脉血管的解剖学资料,为临床婴幼儿桡动脉穿刺提供形态学基础,在20例40侧婴幼儿尸体上肢防腐标本上和32例64侧婴幼儿活体上肢上分别解剖和超声观测桡动脉、桡静脉和桡神经浅支的位置关系及血管的内径,结果证明婴幼儿桡动脉穿刺部位宜选在桡动脉暴露的上1/3处。

●进针角度

    对于新生儿和婴幼儿,进针角度一般在10°~45°;沈王燕的研究显示,15°~30°斜角进针取血法简便,成功率高,可减轻患儿痛苦。

●定位

    传统的定位法是触摸法(于腕关节上方触摸桡动脉搏动,选择其搏动最明显处为穿刺点。由远心端向近心端以15°~30°缓慢进针,见有搏动的回血后即可采集血气分析标本),其缺点是操作时间长,易影响危重患儿的病情变化。蔡丽娅等的研究认为,示指定位法(将患儿四指并拢除拇指,选择患儿示指外侧缘反向延长线与腕关节附近第2腕横纹交叉点为穿刺点进针)具有直观、简单易行、节省时间以及提高一次采血成功率的优势。谢稚梅报道,连线定位法(患儿取仰卧位,手心向上,暴露穿刺部位,从解剖学角度定位:在前臂掌侧第1、第2腕横纹线上下连线的中间,低出生体重儿距桡侧0.3cm~0.4cm或足月儿距桡侧0.5cm~0.6cm处为入针点)操作方法简便易于掌握,提高了工作效率、减少了护士工作量。俞琴的研究认为,“十”字交叉点定位法(患儿手掌握成小拳,以桡骨茎突处为顶点向对侧划一水平线,再以食指与中指间隙为顶点向上划一直线与其垂直,其交叉点即为穿刺点)的成功率高于传统的触摸法。

●止血方法

    有资料显示,婴幼儿桡动脉穿刺拔针后用无菌纱布按压止血,有利于针眼止血,防止出现皮肤淤斑和局部血肿。

抗凝剂的选择

●肝素稀释液

    肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证,肝素用量过多可造成稀释性误差,使pH、动脉血氧分压(PaO2)值偏低、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)值偏高,出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少,便起不到抗凝的作用。国际生化联合会(IFCC)推荐血气标本中肝素的最终浓度为50U/ml。

●固体抗凝剂

    金静芬等报道,将42例病人采用三种方法即肝素稀释液抗凝的动脉血(A组)、固体钙平衡肝素锂抗凝的动脉血(B组)及静脉凝固血(C组),同时测定钾离子、钠离子、氯离子的浓度,对各组间的结果进行比较。经过统计学处理后认为经固体钙平衡肝素锂抗凝的动脉血,行血气分析的同时测定电解质,既不影响电解质的测定结果,又避免多次抽血给病人造成的痛苦,减少护士的工作量。

采血器材

●动脉留置针

    杨高慧等采用自身对照研究认为,动脉留置针抽取血气标本可减轻因反复穿刺给病人带来的痛苦,方便实用。但赵改婷等通过动物实验发现封管次数与动脉瘤产生呈正相关;改变封管液浓度和封管次数,不能有效降低血栓的发生率,由此可见动脉留置针容易发生血栓和动脉瘤。

●静脉留置针

    贺玉兰等的随机对照试验认为,对需要连续、反复监测血气分析的病人,应用静脉留置针行动脉留置采血,可减轻病人痛苦和护士工作量,且不影响实验室结果。但是静脉留置针在抗凝等方面还需进一步的临床研究。

●动脉血气采血针

     动脉血气采血针专门用于动脉血液标本的采集,因其安全、操作便捷现已在临床广泛使用。

●一次性注射器

    一次性注射器是传统采集动脉血气的方法,其优点是材料便宜,使用灵活;缺点是肝素稀释液会影响血气结果的测定。

标本的存放时间及温度

    PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15min内完成,其余项目如pH、电解质、尿素氮(BUN)、血红蛋白、红细胞比积和血糖的检测,要求在60min内完成。对于检测乳酸的标本,检测前必须在冰水中保存。其他检测项目标本可在室温或冰水中保存1h。有研究显示,标本存放时间和温度影响血气分析结果,时间越长温度越高,对结果影响越大。在同一温度下,随标本搁置时间延长,pH、PaO2逐渐下降,PaCO2逐渐上升。在相同时间下温度越高,细胞代谢越活跃,结果变化越大。故临床采集完血液应立即送检,若不能立即检测,应置4℃以下保存。

小结

    临床上血气分析中经桡动脉采集标本的抗凝剂选择、采血器材、穿刺技术、标本的存放时间及温度都有了一定的研究,但是由于缺乏大样本、多中心、系统的研究,在桡动脉穿刺技术上尚需进一步的研究。
 (新疆石河子大学医学院第一附属医院 马文娟 石晶 李军文)


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